Kısırlık genellikle kadınlara atfedilen bir durum, fakat gerçek tam olarak düşünüldüğü gibi değil. Yapılan çalışmalarda infertil çiftlerin %30’unda, erkek kaynaklı kısırlık nedenlerinin bulunduğu gösteriliyor.1 Kadın kaynaklı infertilite gibi erkek kaynaklı infertilite de son derece karmaşık bir doğaya sahip. Birçok farklı neden, erkeklerde kısırlık oluşumunu gündeme getirebiliyor.
Erkek kaynaklı infertilite oluşumunun daha iyi anlaşılması için öncelikle gebelik oluşumu ile ilgili temel bilgilere sahip olunması önemli.
Döllenmenin gerçekleşmesi için kadınların yumurtlama sürecinde, çiftlerin korunmasız olarak cinsel ilişkiye girmesi gerekiyor. Yumurta kalitesi son derece önemli, salınan yumurtaların fallop tüplerine ilerlemesi de. Ancak yumurta ile sperm buluşmasının gerçekleşebilmesi ve spermin yumurta hücresinin içerisine girebilmesi için erkeklerin spermlerinin de çeşitli şartları sağlamaları gerekiyor.
En basit şekliyle sperm kalitesi çatısı altında toplanan bu gereklilikler sperm sayısının ideal oranda olması, sperm morfolojisinin yani şeklinin uygunluğu ve ileri yönlü hareketliliklerinin varlığı ile açıklanabilir. Spermlerin üretilmesinden yumurtaya olan yolculuğuna, biraz detaylı bakalım.
Dünyaya yumurta rezervleri ile gelen kadınlardan farklı olarak erkekler yaşam boyu, yaş ve çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilen kalitede sperm üretirler. Yaklaşık 74 günde bir tekrarlanan sperm üretimi spermatogenez olarak adlandırılır. Sperm üretiminin sağlıklı bir şekilde devam edebilmesi için testislerin 34°C sıcaklığa sahip olmaları gerekir. 2 Sperm üretimi hormonlar tarafından kontrol edilir. Erkeklik hormonu olarak bilinen testosteron sperm üretiminde görev yapan başlıca hormonlardan biridir.
Testislerde üretilen sperm epididim adı verilen anatomik kısımda depolanır. Cinsel ilişki sırasında, ejakülasyondan hemen önce vas deferans adı verilen ana sperm iletim kanalına taşınan spermler, prostattan ve seminal veziküllerden salınan diğer sıvılarla birleşerek meniyi oluşturur. Ejakülasyon sırasında meni, penis yoluyla vücut dışarısına atılır.3
Spermlerin üretiminden erkek üreme sistemindeki diğer sıvılarla birleşip meniyi oluşturmaları ve/veya meninin vücut dışarısına atılması süreçlerinde yaşanan herhangi bir aksaklık erkek kaynaklı infertilite nedeni olabilir. Bu nedenlere erkeklerde görülme sıklığı son derece fazla olan erektil disfonksiyon da dahil edilebilir.4
Erkek kaynaklı kısırlığın ardında birçok farklı neden vardır. Geçirilen hastalıklardan, tedavisine geç kalınan inmemiş testis öyküsüne; sperm iletim kanallarının doğuştan olmamasından, sonradan edinilen varikosel hastalığına; cinsel ilişkiyi fiziksel olarak imkânsız hale getirebilen cinsel işlev bozukluklarından testosteron eksikliğine kadar farklı unsurlar erkek kaynaklı kısırlık nedenleri arasında yer alır.
Tüm bu risk faktörlerinin yol açtığı temel sorun sperm bozukluklarıdır. Spermlerin sayısının, şeklinin ve hareketliliğinin gebelik için ideal koşulları sağlamaması veya spermlerin üretilmemesi ya da meni ile buluşmaması erkek kısırlığının temel nedenidir.
Sperm bozuklukları erkek kaynaklı infertilitenin yaygın nedenlerindendir. Spermlerin olgunlaşmaması, anormal şekilli olması, ideal biçimde hareket etmemesi veya sayıca az olması sperm bozukluklarına örnek olarak gösterilebilir.
Sperm bozuklukları birçok farklı neden sonucu oluşabilir;
Tüm bunlara ek olarak ağır metallere ve kimyasallara maruz kalınması, testis ısısını artıran meslekler, aşırı kilo, aşırı egzersiz, stres, alkol ve sigara kullanımı gibi hem çevresel hem de yaşam tarzı ile ilgili unsurların sperm bozukluklarına yol açabildiği bilinmektedir.5
Sperm sayısı azlığı, menide olması gerektiğinden az sayıda sperm bulunması durumudur. Oligospermi olarak adlandırılan bu sperm bozukluğu, meninin 1 mililitresinde 15 milyondan az sperm bulunması halinde gündeme gelir.
Sperm hareketliliği diğer bir deyişle sperm motilitesi, spermlerin yumurtaya ulaşmasını sağlayan önemli kriterlerdendir. Sperm hareketliliği yeterli olmadığında spermler kadın üreme yolundan ilerleyerek yumurta ile buluşamaz. Spermlerin yumurtayı döllemek için ileri yönlü düz bir çizgide ya da geniş daireler çizerek, saniyede en az 25 mikrometre hızla ilerlemesi gerekir.6
Spermler baş, boyun ve kuyruk olmak üzere 3 temel bölümden oluşur. Spermin boyutları ve şekliyle ilgili sorunlar spermin dölleme yeteneğine zarar verebilir. Erkeklerin tüm spermlerinin ideal boyutta ve şekilde olması beklenmez. Sperm şekil bozukluklarının varlığından bahsedilebilmesi için sperm analizi kapsamında uygulanan Kruger kriterlerine göre normal şekilli sperm yüzdesinin %4 ila %14 arasında olmasının doğurganlığı azalttığı, %0-%4 arasında olması halinde ise infertilite riskinin belirginleştiği çıkarımı yapılır.
Sperm kalitesi kriterlerinin karşılanmaması haricinde erkeklerde sperm üretiminin gerçekleşmemesi ya da üretilen spermlerin menideki diğer sıvılarla birleşip vücut dışarısına atılmaması da mümkündür. Bu durum “sıfır sperm” olarak da adlandırılan azospermiyi gündeme getirir.
En az iki farklı zaman diliminde gerçekleştirilen iki farklı spermiyogram testi sonucunda menide canlı ya da cansız hiç olgun sperm hücresinin bulunmaması durumu azospermi olarak adlandırılır.7 Azospermi infertilite tanısı koyulan erkeklerin %10’unda görülmektedir. Bir erkeğin menisinde hiç sperm bulunmaması için ya sperm üretiminin olmaması ya da testislerde üretilen menilerin sperm ile buluşmaması gerekir. Bu iki farklı şart azosperminin farklı türlerini gündeme getirir.
Obstrüktif (Tıkanıklığa bağlı) azospermi: Tıkanıklığa bağlı azospermi sperm üretiminin gerçekleştiği ancak spermler ile meniyi oluşturan diğer sıvıların birleşmediği ya da meninin vücut dışarısına atılamadığı durumlarda gündeme gelir. Erkek üreme sistemindeki tıkanıklıklar, doğuştan kanal eksiklikleri ve retrograt ejakülasyon kaynaklı olabilir. Konjenital (doğuştan) ya da edinilmiş olarak görülebilen obstrüktif azospermi cerrahi olarak tedavi edilebileceği gibi yardımcı üreme tedavileri için sperm toplama tekniklerine başvurulması mümkündür.8
Non obstrüktif (Tıkanıklığa bağlı olmayan) azospermi: Testislerde sperm üretiminin yapılmaması durumunda tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi gündeme gelir. Bu hasta grubunda testisler hem sperm hem de olgun sperm üretemeyebilir. Testislerin olmaması, inmemiş testis öyküsünün varlığı, kalıtsal hastalıklar, hormonal sorunlar gibi bir dizi nedenle karşımıza çıkabilir.9 Nedenine bağlı olarak yalnızca hormon tedavisi ile düzelebilmesi mümkündür. Non obstrüktif azospermi tedavisinde en gelişmiş cerrahi yöntem MikroTESE’dir. MikroTESE testislerde sperm bulundurma ihtimali olan tübüllerden doku alınmasına dayanır, testosteron seviyesi yeterli olan hastalarda sperm bulma ihtimali %50-%65 dolaylarındadır.10
Erkek kaynaklı infertilite teşhisinde ilk adım hastanın genel sağlık durumu hakkında bilginin alınması ve kapsamlı fiziksel muayenenin yapılmasıdır. Fiziksel muayenenin tamamlanmasının ardından spermiyogram adı verilen semen analizi gerçekleştirilir.
Spermlerin sayısının, hareketliliklerinin, şekillerinin; özetle yumurta hücresini dölleyebilme yeteneklerinin değerlendirilmesini sağlayan testtir. Sperm değerleri değişiklik gösterebileceği için spermiyogram testinin farklı zaman dilimlerinde iki kere tekrarlanması önerilir. Semen analizi öncesinde erkeklerin 2-3 günlük cinsel perhiz uygulaması, düzenli olarak ilaç kullanıyorlarsa hekimlere danışarak ilaçlara ara vermeleri gerekebilir.
Semen analizi ile sperm sayısı, hareketlilik düzeyi, şekli, semen hacmi, semenin kimyasal yapısı, semenin sıvılaşma süresi ve semendeki fruktoz seviyesi hakkında bilgi alınır. Alınan sonuçlara göre sperm antikorları, sperm penetrasyon testi (SPA), Hemizona testi gibi ek testlerin yapılması gerekebilir.11
Semen analizi erkek kaynaklı infertilite teşhis sürecinde önemli bir yol göstericidir. Elde edilen sonuçlar doğrultusunda detaylı tetkiklere başvurulabilir:12
Erkek kısırlığının nedeni belirlendiğinde tedavi neden doğrultusunda planlanır. Bu kapsamda hormon tedavileri, tıkanıklıkların cerrahi olarak düzeltilmesi, varikosel cerrahisi ile skrotumdaki varisleşen toplar damarların kapatılıp fonksiyonel olanların açılması gibi tedavi yöntemlerine başvurulabilir.
Erkek kısırlığı tedavisinde çift özelinde planlama yapılması ve çiftlerin genel sağlık durumlarının da beklentilerinin de değerlendirilmesi gerekir. Günümüzde gelişen yardımcı üreme teknikleri sayesinde kısırlık tedavisine etkili alternatifler sunulabilmektedir.
Aşılama ve tüp bebek tedavileri seçilmiş çiftlerde son derece başarılı sonuçların alınmasını sağlayabilmekte, sperm toplama tekniklerinin çeşitliliği erkeklerin cerrahi operasyon seçeneğine duydukları ihtiyacı ortadan kaldırabilmektedir. Her zaman olduğu gibi tedavi planlamasının kapsamlı olarak yapılması belirleyici öneme sahiptir.
1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562258/
2 https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/infertility/sperm-disorders?query=male%20infertility
3 https://www.webmd.com/men/features/male-infertility-treatments
4 https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/m/male-infertility
5 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-sperm-count/symptoms-causes/syc-20374585
6 https://www.medicalnewstoday.com/articles/320160#causes-of-low-motility
7 https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/azoospermia
8 https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)03512-7/fulltext#relatedArticles
9 https://www.healthline.com/health/infertility/azoospermia#symptoms
10 https://healthcare.utah.edu/fertility/conditions/sperm-production-azoospermia.php
11 https://www.webmd.com/men/features/male-infertility-treatments
12 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/male-infertility/diagnosis-treatment/drc-20374780
