In Vitro Fertilizasyon, IVF veya tüp bebek tedavisi olarak adlandırılan yardımcı üreme teknikleri belirli aşamalardan oluşur. Daha önceki içeriklerimde değindiğim gibi tedavinin temel amacı gebelik sürecinde doğal olarak gerçekleşen birçok adımın laboratuvar ortamında, kontrollü bir şekilde gerçekleştirilmesidir.
“Tüp bebek tedavisi aşamaları nelerdir?” sorusu ile ilgili detaylara geçmeden önce sürecin daha net anlaşılması adına biraz detay aktaracağım.
Tüp bebek tedavisinin ilk somut aşaması kadından yumurta hücrelerinin toplanmasıdır. Bu aşamanın gerçekleştirilmesi öncesinde daha çok yumurta hücresinin elde edilebilmesi adına kadınlara hormon tedavisi uygulanır. Temel amacımız mümkün olduğunca çok sayıda sağlıklı embriyo oluşturmak olduğundan kadınların yumurtlama sürecini tetiklememiz gerekir.
Hormon tedavisi ile aylık döngüde daha çok yumurtanın oluşmasını sağlayabiliyor ve olgunlaştıklarında toplayabiliyoruz. Bu esnada erkek faktörü devreye giriyor. Erkeklerden semen örneği alıyor ve semendeki kaliteli spermleri ayırıyoruz. Semen analizi sonuçları doğrultusunda önümüzde farklı seçenekler belirebiliyor.
Erkeklerin sperm kalitesinde herhangi bir sorun yoksa yumurta hücreleri ile spermlerin birleşmesi için ek bir müdahalede bulunmuyoruz ve yumurta hücreleri ile spermlerin vücut dışarısında, kontrollü laboratuvar ortamında bir araya gelerek döllenmenin gerçekleşmesini bekliyoruz. Fakat her zaman erkeklerin spermleri bu tercihi mümkün kılmıyor. Diğer bir deyişle döllenme sürecine de müdahalemiz gerekli oluyor. Bu durumda en kaliteli spermleri seçmemiz ve yumurtaya özel bir teknikle enjekte etmemiz gerekiyor.
Döllenme gerçekleştiğinde ve embriyolarımız oluştuğunda takip ediyoruz. Yüksek kalitedeki embriyoları belirliyor ve basit bir prosedürle kadınların rahmine transfer gerçekleştirip tutunmasını bekliyoruz. Elbette sıralanan tüm bu adımlar özelleşebiliyor. Tüp Bebek Tedavisinde Yardımcı Yöntemler ile temel aşamaları desteklememiz gerekebiliyor. Çifte özel yaklaşım son derece önemli, tüp bebek tedavisi aşamaları genel anlamda standart olsa da ara tedavilerin gerekli olabileceğinin unutulmaması gerekiyor.
Tüp bebek tedavisi dahilinde gerekli tüm tetkikler gerçekleştirildikten sonra çiftlerin tedavi için uygun oldukları sonucuna varılırsa ilk olarak yumurtalıklar uyarılır yani over stimüle edilir.
Normal şartlarda yumurtalıklarda her ay bir veya iki tane yumurta hücresi olgunlaşır. Tüp bebek tedavisinin ilk aşamasında gerçekleştirilen yumurtalıkların uyarılması sırasında kadınlara günlük olarak hormon takviyesi verilir. Bu hormonlar vücudun doğal hormonlarını taklit eder. Döngü sırasında minimum 3 yumurtanın geliştirilmesi amacıyla yürütülen tedavi dahilinde farklı protokollerin değerlendirilmesi mümkündür. Gerçekleştirilen tetkikler sonrasında kadınlar için en ideal yumurtalık uyarma protokolü seçilebilir.1 Yumurtaların uyarılması basamağı ortalama olarak 10 – 12 günlük bir süreci kapsar, ilaç tedavisine adetin ikinci günü başlanır.
Yumurtalıkların uyarılması ile hem ideal sayıda hem de ideal kalitede oositlerin elde edilmesi amaçlandığından verilecek ilaçların dozları belirlenirken kadınların yaşı, over rezervleri, bazal FSH ve E2 düzeyleri, AMH düzeyleri, vücut kitle indeksi değerleri gibi değişkenlerin göz önünde bulundurulması önemlidir.
Ovulasyon indüksiyonu aşamasında hem hormon ilaçlarının kullanımı hem de sürecin takibi gerekir. Yumurtaların uyarımı başladığında yumurta keselerinin boyutlarının ölçümlenmesi ve yumurtaların ilaçlara yanıtının belirlenmesi için belirli aralıklarla ultrason muayenesine ihtiyaç duyulur.
Yapılan kontroller sırasında en az üç yumurtanın olgunlaştığı ve foliküllerin 17 mm’nin üzerine ulaştığı verileri elde edilirse çatlatma iğnelerine başvurulur. Tüp bebek tedavisinde yapılan çatlatma iğnelerinin amacı yumurtaların tam olarak olgunlaşmasıdır. Çatlatma iğnesi temelinde hipofiz bezi tarafından salgılanan ve doğal döngüde yumurtaların çatlamasını sağlayan Luteinizan hormonu taklit eden HCG hormon iğneleridir.2 Bu iğneler kas içine ya da cilt altına yapılabilir.
Çatlatma iğnesinin zamanlaması son derece önemlidir. Dikkat edilmesi gereken temel unsur tüp bebek tedavisinin ikinci aşaması olan yumurta toplama işleminin, yumurtalar çatlamadan yapılmasıdır. Çatlatma iğnesinin erken ya da yumurta toplama aşamasının geç yapılması halinde olgunlaşan yumurtalar tüp bebek tedavisi için kullanılamaz. Bu nedenle önerilen yumurta toplama işleminin çatlatma iğnesinden 34 – 36 saat sonra yapılmasıdır.3
Yumurtalar uyarıldı, ultrasonla takip edildi ve büyüklükleri 16 – 20 mm’ye ulaştığında çatlatma iğnesi uygulandı. Çatlatma iğnesi ile yumurtalar maksimum olgunluğa ulaştı. İşte bu aşamada, olgunlaşan yumurtaların çatlayıp karın boşluğuna ilerlemeden toplanması gerekiyor.
Geçmiş yıllarda yumurtaların toplanması için laparotomi ve laparoskopi gibi teknikler kullanılıyordu. Bu tekniklerin son derece karmaşık olması ve şiddetli tubal hastalık, çoklu adezyon gibi komplikasyonlara yol açması mümkündü. Günümüzde yumurta toplama son derece gelişmiş ve minimal invaziv nitelik taşıyan bir yöntemle gerçekleştirilmektedir.
OPU olarak da adlandırılan yumurta toplama işlemi, sedasyon altında gerçekleştirilen son derece konforlu bir işlemdir. Vajinal ultrason eşliğinde gerçekleştirilir. İşlem sırasında ultrason ile foliküller görüntülenir ve özel bir iğne yardımıyla vajina kanalından olgunlaşan foliküllere ulaşılıp içerisinden oosit barındıran sıvı alınır. Hastadan hastaya değişmekle birlikte genellikle 3 – 10 arasında yumurta toplandığı belirtilebilir. İşlemin süresi toplanacak yumurta sayısına da bağlı olarak 15 – 30 dakika arasında değişiklik gösterir. Yumurta toplama sırasında olgunlaşan foliküllerden aspire edilen sıvının bozulmaması için hızla embriyoloji laboratuvarına gönderilmesi gerekir.
Yumurtaların toplandığı gün erkeklerden semen örneğinin de alınması gerekir. İdeal sayıda ve kalitede spermlerin toplanabilmesi için işlemden önceki 3 – 5 gün boyunca cinsel ilişkiye girilmemelidir. Erkekten alınan semen örneği incelenir, sperm kalitesinin yeterli görülmemesi halinde İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) önerilebilir. ICSI ile geleneksel tüp bebek arasındaki temel fark yumurtanın nasıl döllendiği ile ilgilidir. Klasik tüp bebek tedavisinde seçilen spermler ve yumurta hücreleri özel şartlar altında bir araya getirilir ve döllenme kendiliğinden gerçekleşir. ICSI sürecinde ise en kaliteli sperm seçilir ve yumurta hücresinin içerisine enjekte edilir. Böylece spermin yumurta hücresine girebilmesi ve döllenme ihtimalinin artırılması sağlanır. 5
Sayılan tüm bu aşamalar semende spermlerin bulunması halinde geçerlidir. Ancak azospermi teşhisi konan erkeklerde sperm toplama tekniklerine başvurulması gerekir. Erkekten sperm almak için uygulanacak teknik azospermi türüne göre değişiklik gösterir. Testislerde sperm üretimi mevcutsa ancak semende sperm yoksa tıkanıklığa bağlı azospermi söz konusudur ve bu durumda testislerden, epididimden ya da vas deferanstan sperm toplanabilir.
Testislerde sperm üretimi olmayan, non-obstüktif azospermi hastalarında Mikro Tese adı verilen gelişmiş bir cerrahi gereklilik haline gelir. Genel anestezi altında gerçekleştirilen Mikro TESE ameliyatı sırasında testislerde sperm bulunma ihtimali olan tüm bölümler taranır ve sperm barındırma ihtimali olan testis dokuları toplanır. Henüz cerrahi devam ederken embriyoloji laboratuvarı sperm incelemesini başlatır. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi hastalarının operasyonu farklı zaman dilimlerinde gerçekleştirilebilir. Yumurtalar henüz toplanmamışsa sperm dondurulabilir ya da operasyondan önce yumurta toplanmışsa bu yumurtalar dondurulabilir.
Kadından alınan yumurta hücreleri ile erkekten toplanan spermlerin laboratuvar ortamında bir araya getirildiği aşamadır. Az önce detaylandırıldığı gibi geleneksel yöntemde yumurta hücreleri ve spermler bir arada özel şartlar altında bekletilerek döllenmenin kendiliğinden gerçekleşmesi beklenir. Sperm kalitesinin düşük olması halinde sağlıklı tek bir sperm hücresi yumurta içerisinde enjekte edilir. Gerçekleştirilen işlemler sonrasında döllenmenin meydana gelip gelmediği, embriyonun oluşup oluşmadığı takip edilir.
Döllenme gerçekleştiği takdirde embriyolar takip edilir. Gerekli görülmesi halinde Assisted Hatced (embriyo zarının inceltilmesi) ve preimplantasyon genetik test yöntemleri uygulanabilir.6
Döllenme gerçekleştikten sonra oluşan embriyolar 3 ila 5 gün boyunca izlenir ve sonrasında rahme transfer edilir.7 İşlem sırasında seçilen embriyo kateter içerisine alınır. Bu özel yapıya sahip katater vajinal kanaldan ve rahim ağzından geçirildikten sonra rahme bırakılır. Son derece basit ve konforlu bir işlemdir. Rahme bırakılacak embriyo sayısı çeşitli faktörlere göre belirlenir. Birden fazla embriyo transfer edilmesi çoklu gebelik riskini artırabilir. Bu nedenle tek seferde 2’den fazla embriyo transfer edilmemektedir.
5. gün embriyolarına blastokist embriyoları adı verilir. Bu aşamada embriyoların boyutları büyümüştür ve daha da gelişmişlerdir. İçinde sıvı olan bir hücre topuna benzerler. Blastokist embriyoların kalitesi ile ilgili fikir veren en önemli göstergeler genişlikleri, iç ve dış hücre kitlesinin görüntüsüdür. Embriyolar ne kadar genişse, o kadar kaliteli oldukları anlaşılır. 1'den 6'ya kadar bir sayı ölçeği ile sınıflandırılır. Derece 6, en kaliteli embriyoyu temsil eder. İç ve dış hücre kitlesi de a, b ve c olarak sınıflanır a en kaliteli olandır.
Transfer edilmeyen, kaliteli embriyoların varlığı halinde embriyo dondurma işlemi yapılabilir. Böylece tüp bebek tedavisinin başarısız olması halinde ikinci deneme sadece embriyo transferi ile gerçekleştirilebilir.8
Embriyo transferi, tüp bebek tedavisinin son aşamasıdır. Bu aşamadan sonra embriyonun rahme tutunması (implantasyon) beklenir.
Transfer sonrası gebeliğin oluşup oluşmadığını anlamak için yaklaşık iki haftalık bir sürecin geçmesi gerekir. Bu süreçte kadınların progesteron hormonu almaları gerekebilir. Progesteron hormonu sayesinde implantasyon ihtimali artırılabilir. Hormon tedavisinin dikkatle planlanması gerekir.9
Embriyo transferinden 12 gün sonra gebelik testi yapılabilir. Tüp bebek tedavisi sonrası gebeliğin oluşması ve bebeğin sağlıklı bir şekilde dünyaya gelebilmesi annenin yaşı, embriyonun kalitesi, kadının daha önce doğum yapıp yapmadığı, infertilite nedeni ve yaşam tarzı doğrultusunda değişiklik gösterebilir.10
1 https://uihc.org/health-topics/ovarian-stimulation-and-monitoring
2 https://www.nhs.uk/conditions/ivf/what-happens/
3 https://www.urmc.rochester.edu/ob-gyn/fertility-center/services/infertility/ivf/ivf-step-by-step.aspx
4 https://www.cambridge.org/core/books/abs/textbook-of-clinical-embryology/ovum-pickup-opu/1ECFC3432B54CCFE131D133B76A67ED0
5 https://www.nice.org.uk/guidance/cg156/ifp/chapter/What-happens-in-IVF#pre-treatment
6 https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/in-vitro-fertilization/about/pac-20384716
7 https://medlineplus.gov/ency/article/007279.htm
8 https://www.nice.org.uk/guidance/cg156/ifp/chapter/What-happens-in-IVF#pre-treatment
9 https://medlineplus.gov/ency/article/007279.htm
10 https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/in-vitro-fertilization/about/pac-20384716
