Doğal yollarla gebeliğin gerçekleşmemesi halinde en sık başvurulan yardımcı üreme tedavilerinden biri olan aşılama, erkekten alınan semen örneklerinin yıkanması sonucu elde edilen spermlerin doğrudan kadınların rahmine enjekte edilmesine dayanan bir tedavidir. Temel amacı fallop tüplerine ulaşan spermlerin sayısının artırılması ile döllenme şansının yükseltilmesidir.1
Rahim içerisine ince, uzun ve esnek bir katater yardımıyla yerleştirilen spermlerin kalitesi, aşılama tedavisi başarı oranı üzerinde etkilidir. Bu nedenle erkekten alınan meni örneği özel işlemlerden geçirilir; en hareketli ve sağlıklı spermler rahme enjekte edilir.2
Son derece konforlu ve yalın adımlardan oluşan bir yardımcı üreme tedavisi olan aşılama sırasında doğurganlık ilaçları kullanılabileceği gibi herhangi bir ilaç tedavisi olmaksızın da tedavi gerçekleştirilebilir.3
Aşılama başarı oranlarının maksimize edilebilmesi için bebek sahibi olmak isteyen çiftlerin birlikte değerlendirilmesi; sperm ve yumurta kalitesinin ideal kriterleri karşılaması gerekir. Bu nedenle aşılama tedavisi öncesi yapılması gereken bazı testler bulunur.
Doğal yollarla gebeliğin oluşmaması halinde başvurulan tedavi yöntemlerinden olduğu için aşılama öncesinde de erkek ve kadın kaynaklı infertilite teşhisi için gerekli tüm testler yapılmalıdır.
Aşılama tedavisi başlamadan önce kadınların fallop tüplerinin en azından birinin açık olup olmadığının belirlenmesi ve rahmin incelenmesi için histerosalpingografi yani ilaçlı rahim filmi çekilmesi gerekir. HSG’ye ek olarak tiroit fonksiyon testleri yapılmalı, enfeksiyon varlığı sorgulanmalı ve tam kan sayımının gerçekleştirilmelidir. Yumurtlama rezervlerinin değerlendirilmesi de son derece önemlidir.
Erkeklere de aşılama öncesinde bir dizi test yapılması gerekir. Aşılama tedavisinin başarılı olabilmesinin temel kriterlerinden biri erkeklerin sperm kaliteleridir. Sperm değerleri hakkında bilgi alınabilmesi için semen analizine ihtiyaç duyulur. Semen analizi öncesinde cinsel perhiz yapılması ve testin farklı zaman dilimlerinde en az iki kere gerçekleştirilmesi ile en doğru veriler elde edilebilir.
Yapılan bilimsel çalışmalarda kadınların yaşı ve vücut kitle indeksi değerleri ideal aralıkta olduğunda ve yumurtalık stimülasyon protokolü uygulandıktan sonra erkeklerin 9 milyondan fazla total hareketli sperme sahip olmasıyla aşılama tedavisi başarı oranının %16,7’ye yükseldiği gösterilmiştir.4
Kadınların 12 yumurtlama döneminde korunmasız ve düzenli olarak cinsel ilişkiye girilmesine rağmen gebeliğin gerçekleşmemesi infertilite olarak adlandırılır. İnfertil çiftlerin bebek sahibi olması amacıyla uygulanan yardımcı üreme tekniklerinden biri olan intrauterine inseminasyon (IUI) tedavisi şu durumlarda tercih edilebilir:
İnfertilite teşhisi sırasında kadınlara ve erkeklere yapılan testlerin sonuçları doğrultusunda gebeliğe engel fiziksel bir neden belirlenememesi “açıklanamayan kısırlık” olarak adlandırılır. Açıklanamayan kısırlık teşhisi konan kadınların rahminde yapısal bir bozukluk yoktur, yumurtlama gerçekleşmektedir, fallop tüpleri açıktır, yumurta rezervi iyi durumdadır, hormon seviyesi idealdir. Erkeklerde ise sperm kalitesinde bir sorun bulunmamaktadır. Açıklanamayan infertilite tedavisinde yardımcı üreme tekniklerine başvurulabilir ve aşılama tedavisi başlatılabilir.5
Endometriozis ve infertilite arasında sıkı bir bağlantı bulunmakla birlikte bağlantının ardındaki mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. Yapılan bilimsel çalışmalar, endometriozis teşhisi konan kadınlarda infertilite görülme oranının %30-%50 aralığında olduğunu göstermektedir.6 Her ne kadar tüp bebek tedavisi ile endometriozisli kadınlarda daha iyi sonuç alınabilse de hafif ve orta şiddette endometriozis yaşayan kadınlar için aşılama tedavisi tercih edilebilir.
Kadında ve erkekte görülen cinsel işlev bozuklukları gebeliği engelleyebilir. Sertleşme probleminin ileri derecede olması ve/veya kadınlarda vajinismus varlığı durumunda aşılama tedavisi etkili bir yardımcı üreme tekniği olarak öne çıkar.
Rahim ağzı, vajina kanalı ile rahim arasında bağlantı noktası olarak tanımlanabilir. Yumurtlama sırasında rahim ağzı, spermin yumurtaya ulaşmasını kolaylaştıracak nitelikte özel bir salgı salgılar. Bu salgı gereğinden daha kıvamlı olduğu takdirde spermlerin ileri yönlü hareketini yavaşlatabilir ya da rahim ağzı doğrudan sperm ile yumurta buluşmasını engelleyebilir. Aşılama tedavisi sayesinde yumurta ve sperm birleşmesini engelleyen rahim ağzı faktörü ortadan kaldırılabilir.7
Aşılama tedavisi sırasında alınan semen örneği yıkanarak sperm konsantrasyonu elde edilir ve en kaliteli, hareketli spermler seçilerek rahme enjekte edilebilir. Sperm parametrelerinde hafif bir düşüklük bulunması halinde aşılama tedavisi uygulanması tercih edilebilir.
Tek tüp tıkanıklığı doğal yollarla gebelik oluşmasını tamamen engelleyici bir neden olmamakla birlikte aşılama tedavisini gündeme getirebilir. Tıkanıklık yumurtalığa yakın tüp kısmında olduğunda aşılama tedavisi başarı oranı %11,7 dolaylarındayken tıkanıklık rahme yakın olduğunda %38,1'e çıkabilmektedir.8
Yumurtlama sorunu olan kadınlarda aşılama tedavisi ile başarılı sonuçlar alınabilir. İlk aşama olarak yumurtaların uyarılması ile yumurta gelişimi desteklenir. Gelişen yumurtaların ultrason takibi gerçekleştirilir ve gelişen yumurtalara çatlatma iğnesi yapılarak döllenme için fallop tüplerine ilerlemesi sağlanır.
Aşılama basit ve neredeyse ağrısız bir uygulamadır. Klinik ortamında gerçekleştirilen yardımcı üreme tedavisi öncesinde yumurta uyarıcı ilaç tedavisi uygulanabilir, bu tedavi opsiyoneldir.
Aşılama tedavisinin başarılı olabilmesi için kadınlarda yumurtlama takibinin hassasiyetle yapılması gerekir. Ovulasyon olarak adlandırılan yumurtlama sürecinde kadın vücudunda spesifik değişimler meydana gelir. Servikal mukus salgısı artmaya başlar, cinsel istek artabilir ya da azalabilir, rahim ağzının pozisyonu ve sıkılığı değişebilir, bazal vücut ısısı yükselir9 ve Mittelschmerz ağrısı olarak da bilinen ovulasyon ağrısı hissedilebilir.
Yumurtlama takibinin temel amacı gebelik için en uygun zamanın belirlenmesidir. Aşılama tedavisi yapılacağında kadınların yumurtlama zamanının ve aşılama tedavisi zamanlamasının belirlenmesi için çeşitli yöntemler uygulanabilir. En etkili yöntem ise kan tahlili veya ultrason ile takibin gerçekleştirilmesidir.
Aşılama tedavisinin en önemli aşamalarından biri spermlerin hazırlanmasıdır. Bu işlem için öncelikle erkekten semen örneği alınır. Genellikle aşılama ile aynı gün yapılsa da bazı durumlarda aşılama gününden önce de semen toplanabilir. Bu durumda hazırlanan spermlerin dondurulması gerekir. Aşılama öncesi alınan semen örneği özel işlemlerden geçirilerek yıkanılır. Spermler meniyi oluşturan diğer sıvılardan ayrılır ve konsantre hale getirilir.10 İşlem yaklaşık 2 saatte tamamlanır. Böylelikle yüksek kaliteye sahip en hareketli spermlerin rahme enjeksiyonu sağlanabilir.
Yumurtlama gerçekleştikten bir ya da iki gün sonra tedavi sürecinin son aşamasına geçilir. Aşılama yaklaşık 12-20 dakika sürer. Konsantre spermlerin rahme enjeksiyonu ise birkaç dakikada tamamlanır.
Pap Smear testi sürecine çok benzeyen aşılama sırasında kadınlar muayene pozisyonunda uzanırlar. Vajinaya spekulum takılır. Daha sonra ucunda seçilmiş sperm konsantrasyonu bulunan uzun, ince ve esnek bir katater rahim ağzından rahme doğru ilerletilir. Rahme ulaşılınca sperm konsantrasyonu bırakılır. Katater hassas bir şekilde rahimden geri çekilir ve spekulum çıkarılarak işlem sonlandırılır.11
Aşılamadan hemen sonra kadınların yarım saat kadar dinlenmesi gerekir. Daha sonra günlük yaşamlarına geri dönebilirler. Aşılama sonrası en sık görülen yan etkiler hafif lekelenme ve kramptır.
Tedaviden yaklaşık 2 hafta sonra gebelik testi yapılabilir. Gebeliğin pozitif sonuçlanması halinde uygulamadan üç hafta sonra hamilelik belirtileri hissedilmeye başlanabilir.
Aşılama tedavisinin başarısında birden çok faktör etkilidir. Özellikle doğurganlık ilaçlarının kullanılması halinde gebelik oranının %20’ye çıkabileceği ancak başarının infertilitenin altındaki neden doğrultusunda değişebileceği bilinmektedir.12 İnfertilite nedenine ek olarak kadının yaşı da son derece önemli bir değişken olarak karşımıza çıkar. Kadının yaşı yumurta kalitesinde ve dolayısıyla gebelik oluşumunda önemli bir kriter olmaya devam eder. Erkek faktörünün de aşılama başarısında etkili olduğu bilinmektedir. Her ne kadar erkeklerden alınan semen örneği özel işlemlerden geçse ve sperm konsantrasyonu elde edilse de kaliteleri belirleyicidir.
Gerekli tüm şartlar sağlanmış olsa da aşılama ilk seferde tutmayabilir, aşılama 2-3 kere denenebilir ve deneme sayısı 6’yı bulabilir. Aşılama tedavilerini arka arkaya yapmanın tıbben bir sorun yaratmayacağı bilinmektedir. Aşılama ile gebeliğin elde edilememesi durumunda tüp bebek tedavisi öne çıkar.
1 https://americanpregnancy.org/getting-pregnant/intrauterine-insemination/
2 https://www.msdmanuals.com/home/women-s-health-issues/infertility/assisted-reproductive-techniques?query=intrauterin%20insemination#v42282748
3 https://www.verywellfamily.com/what-is-iui-treatment-1960187
4 https://www.progress.org.uk/iui-success-is-dependant-on-motile-sperm-count-threshold/
5 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23187-unexplained-infertility
6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3538128/
7 https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/intrauterine-insemination/about/pac-20384722
8 https://www.webmd.com/infertility-and-reproduction/what-is-iui-success
9 https://americanpregnancy.org/getting-pregnant/infertility/signs-of-ovulation/
10 https://www.nhs.uk/conditions/artificial-insemination/
11 https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/intrauterine-insemination/about/pac-20384722
12 https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22456-iui-intrauterine-insemination
Doğal yollarla bebek sahibi olamayan çiftlere uygulanan yardımcı üreme tekniklerinden biridir. Aşılama olarak da adlandırılır. Aşılama temel olarak erkekten alınan semen örneğinin yıkanması sonucu elde edilen sperm konsantrasyonunun yumurtlama tespit edildikten 1-2 gün sonra rahim içerisine enjekte edilmesine dayanır. Tedavinin başlıca amacı gebelik ihtimalini artırmaktır.
Aşılama son derece pratik bir şekilde uygulanabilen, yumurtlama takibinin dikkatle yapılmasını gerektiren, az önce belirtilen birkaç basit aşamadan oluşan bir yardımcı üreme tekniğidir.
Aşılama tedavisi tek başına ikiz gebelik ihtimalini artırmaz. Ancak yumurtlama sorunu yaşayan kadınlarda yumurta uyarıcı ilaçların kullanılması ile birden fazla yumurtanın olgunlaşması çoklu gebelik ihtimalini gündeme getirebilir. Çoklu gebelik aşılama ile hedeflenen bir sonuç değildir. Bu nedenle yumurta gelişiminin ultrason ile takibi son derece önemlidir.
Aşılama tedavisinde spermler doğrudan rahme bırakılırken IVF yani tüp bebek tedavisinde kadınlardan toplanan yumurtalar, erkeklerden alınan semen örneklerinden elde edilen spermlerle laboratuvar ortamında birleştirilerek embriyo oluşumu sağlanır. Daha sonra elde edilen embriyolar arasında en kaliteli olanlar rahme transfer edilir. İki yardımcı üreme tekniği arasındaki temel farklılık bu şekilde özetlenebilir.
Aşılama tedavisinin başarı oranının optimize edilebilmesi için minimum toplam hareketli sperm sayısının yaklaşık 6,7 milyon olması gerektiği kabul edilir. Hareketli sperm sayısının artması intrauterin inseminasyon başarı oranını artırır.1
1https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)02172-9/fulltext
Hafif ve orta dereceli erkek kaynaklı infertilite sorunu yaşayan, yumurtlama bozukluğu olan, tüplerinden bir tanesinde tıkanıklık olan, hafif düzeyde endometriozis sorunu olan, açıklanamayan infertilite tanısı konan çiftler için aşılama tedavisi gündeme gelebilir.
İntrauterin inseminasyon başarısında infertilite ardındaki nedenler, tedavinin zamanlaması ve kadınların yaşı son derece önemli değişkenlerdir. Kadınların yaşı ilerledikçe başarı oranı azalmaktadır. Yapılan araştırmalar sonucunda aşılama tedavisi ortalama başarı oranının 35 yaş altındaki kadınlarda %13, 35-37 yaş aralığında %10, 38-40 yaş aralığında %9, 40 yaş üzerinde ise %3-%9 arasında olduğu gösterilmektedir.1
1https://www.webmd.com/infertility-and-reproduction/what-is-iui-success
Fallop tüplerinin ikisi birden kapalı olduğunda, yumurta rezervi azalıp yumurta kalitesi düştüğünde, sperm sayısı ve hareketliliği ciddi ölçüde az olduğunda, ilerlemiş endometriozis teşhisi varlığında aşılama tedavisi önerilmez.
